با اعلام خبر ابتلای دو شهروند در قم به ویروس کرونا و بیماری کوید 19، بحث درباره ضرورت، لزوم و اثربخشی اعمال قرنطینه در شهر قم در میان کارشناسان و مردم آغاز شد و در طول  قریب به 4 هفته­ای که از آن روز می­گذرد، مدام به دامنه این بحث و منازعات موافقان و مخالفان آن افزوده شد. گسترش ویروس در تمام استان­های کشور و ابتلای قطعی حدود 16000 نفر در کشور به این بیماری، تقریبا به روال همه کشورهای درگیر، کرونا را به اولین و حیاتی­ترین مساله در فضای عمومی و رسانه­ای کشور تبدیل کرده است. حالا دیگر سخن از ضرورت معطل مانده قرنطینه یک شهر نیست، بلکه کل کشور نیازمند اتخاذ رویه­ای واحد برای مدیریت این بحران همه­گیر است.

در هفته گذشته منازعات در باب قرنطینه شهرهای به شدت درگیر در بیان مقاماتی چون شهردار و رئیس شورای شهر تهران، و حتی رئیس جمهور به وضوح پاسخ­هایی یافت. علی­رغم سخنان رئیس ستاد کل نیروهای مسلح از تمهید اقداماتی برای خلوت شدن خیابان­ها در طول این هفته، نه جزئیاتی از این تصمیم اعلام شد و نه تغییر مشهودی در این زمینه رویت شد.

در این یادداشت سعی کرده­ایم با مراجعه به منابع معتبر بین­المللی و گزارش­های رسمی، تعریفی از قرنطینه، سطوح اعمال محدودیت، و به ویژه تجربه کشورهای چین و ایتالیا در اعمال قرنطینه را به طور فشرده گردآوریم. شاید چنین نگاهی مبتنی بر تجمیع اطلاعات مرتبط بتواند چارچوب لازم برای قضاوت در مورد ضرورت و امکان اجرای قرنطینه را فراهم کند.

تعریف
 

قرنطینه به مدت زمان و عمل جدا کردن فرد یا افراد برای کنترل و قطع سرایت بیماری های واگیردار اطلاق می شود. قرنطینه دارای 4 سطح است:

۱- در سطح اول، فرد بیمار در درمانگاه یا در منزل ایزوله می شود تا با قطع تماس او با دیگران، زنجیره انتقال قطع شود.

۲- در سطح دوم ، افراد مرتبط با شخص بیمار در محیطی خود را قرنطینه می­کنند تا مشخص شود آیا دچار بیماری شده­اند یا خیر.

۳- سطح سوم زمانی است که زنجیره انتقال ویروس بیش از چند حلقه حرکت کرده و دیگر مبتلایان یا افراد مشکوک قابل ردیابی نیستند، اما مشخص است که تعداد زیادی فرد بیمار در شهر زندگی می­کند، بنا براین چون شناسایی آنها دشوار است امکان اجرای سطوح دوگانه فوق وجود ندارد. در واکنش به این سطح فاصله گیری اجتماعی در دستور کار قرار می گیرد. منظور از فاصله گیری اجتماعی کاهش حداکثری تماس­­های بین فردی از طریق اقدامات داوطلبانه است: توصیه به دست ندادن و و روبوسی نکردن، لغو تجمعات عمومی، دعوت به خودداری از شرکت در مجامع و اماکن عمومی، تبلیغ دورکاری و از این قبیل.

4- سطح چهارم آن چیزی است که در فارسی ما آن را با نام قرنطینه می­شناسیم، یعنی بر تردد افراد در شهرها و مجامع محدودیت های قانونی اعمال می­شود، ترددهای مجاز احصا و طبق فرایندهایی قابل انجام هستند. مشاغل خدمات رسان ضروری فعالند، اما ترددها توسط قوای انتظامی کنترل می شوند و عدم تبعیت از مقررات تردد، منجر به جریمه یا برخورد انتظامی خواهد شد. این شرایط وقتی توصیه می­شود که خطر بروز یک فاجعه انسانی از حیث شمار بیماران و مبتلایان، عدم تکافوی امکانات درمانی و در نتیجه افزایش نرخ مرگ و میر در میان باشد.

پرسش اصلی
با شیوع بیماری در سطح گسترده در کشورها، 4 اقدام اساسی برای کنترل دامنه شیوع در دستور کار دولت­ها قرار گرفته است:

1-     تعطیلی مدارس

2-     محدودیت تردد

3-     محدودیت اجتماعات گسترده و انبوه

4-     قرنطینه خانگی

واکنش چین به شیوع بیماری و اعمال محدودیت­های گسترده در ترددد و قرنطینه جمعیتی حدود 60 میلیون نفری مورد تایید سازمان جهانی بهداشت قرار گرفته است. همچنین یک پژوهش در مجله ساینس نشان می­دهد که محدودیت­های مسافرتی توانسته تاثیر قابل توجهی در کاهش گسترش ویروس داشته باشد وکشورهایی که به سرعت به حذف ترددهای خود با چین اقدام کرده­اند، توانسته­اند سطح درگیری خود را با ویروس به حداقل برسانند.

گزارش سازمان بهداشت جهانی از عملکرد دولت چین در مهار ویروس بیان می­کند که یک شاخص ساده تعیین­کننده میزان درگیر شدن مردم و شیوع بیماری در یک محدوده جغرافیایی می­شود: این که مردم چقدر، در چه تراکمی و در چه مدت زمانی با هم در ارتباط قرار می­گیرند. این میزان تابع فاکتورهایی چون تراکم جمعیت و ارتباطات میان گروه­های سنی مختلف است.به علاوه باید در نظر داشت که در کشورهای مختلف دو رویکرد در دستور کار قرار گرفته است: به عنوان مثال کره جنوبی اقدامات گسترده­ای در جهت شناسایی بیماران و مبتلایان با انجام آزمایش­های وسیع انجام داده است، اما در ایران آمار موجود بر پایه مراجعات تهیه می شود. به علاوه در تحلیل تغییرات نمودار رشد بیماری باید در نظر داشت که در مواردی جهش ناگهانی شمار مبتلایان ناشی از افزایش امکانات آزمایشگاهی است و گاهی تثبیت نرخ ابتلا یا کاهش آن به دلیل توقف یا کاهش تعداد آزمایش است. 

در هر حال همه اقداماتی که تا کنون برای کنترل این بیماری در دسترس است بر پایه یک هدف طراحی می شود: ممانعت از هجوم بیماران به مراکز درمانی و اختلال در عملکرد نظام سلامت که نهایتا منجر به افزایش شمار تلفات خواهد شد. نمونه خوبی از این موضوع ناحیه لامباردی در ایتالیاست. این منطقه مرفه­نشین که دارای امکانات بسیار مطلوب از حیث منابع انسانی و تجهیزات پزشکی است، فقط به دلیل افزایش ناگهانی مراجعه بیماران  در مداوای بیماران و کنترل نرخ مرگ و میر زمینگیر شد.

روش چین در اعمال قرنطینه سختگیرانه با ضمانت­های اجرایی لازم، به روایت آمارها توانسته هجوم مردم به مراکز درمانی را کنترل کند و به عبارت دیگر مراجعه و نرخ ابتلا را متناسب با امکانات درمانی مدیریت کند. در واقع چین بزرگترین قرنطینه تاریخ بشر را با موفقیت اجرا کرده است: 13 شهر با 60 میلیون جمعیت برای مدتی بیش از یک ماه در قرنطینه قرار گرفتند. زندگی اجتماعی تعطیل شد، مراسم سال نوی چینی به طور کامل لغو شد و محدودیت تردد در شهرها به کمک نیروهای انتظامی مسئول در شهرها انجام شد. اقداماتی که به روایت سازمان بهداشت جهانی در کنترل بیماری بسیار موثر بوده است.

پرسشی که در این نوشتار در صدد یافتن پاسخی برای آنیم این است که قرنطینه شهرها در چه شرایطی ضروریست؟ منظور از قرنطینه چیست؟ چه اقداماتی را شامل می­شود؟ و مقررات آن چگونه اجرا می­­شوند.

تجربه چین
اقدامات پیشگیری و کنترلی در مقابل بیماری در چین در 3 فاز اجرا شد.  دو رویداد حد تمایز این سه فاز بود.

 در 20 ژانویه 2020 دولت چین اعلام کرد که رهیافت خود را در مواجهه با این بیماری از کنترل اولیه(فاز اول) به اتخاذ سیاست­ها و اقدامات کنترلی گسترده و متعدد تغییر داده است، (فاز دوم) و در 8 فوریه 2020 اعلام کرد که اقدامات کنترلی برای مهار اپیدمی کرونا وارد مرحله تازه ای از کنترل و پیشگیری همزمان شده ­است تا بتوان زمینه­های لازم برای بازگشت وضعیت عادی را فراهم کرد.

در فاز اول استراتژی اصلی بر جلوگیری از صدور بیماری به بقیه استان­ها و کنترل پراکندگی جغرافیایی بیماری بود. برای تحقق این هدف نهادهای مختلف با هم همکاری می کردند تا تماس حداکثری مردم را کاهش دهند. پروتکل­های تشخیص، درمان و نظارت تنظیم شد ، ممانمعت از تماس­های نزدیک در سطح جامعه اعمال شد، کیت­های تشخیصی ارتقا یافتند.

در فاز دوم ،که عمده اقدامات اثر بخش چین در این فاز محقق شد، استراتژی اصلی بر کاهش شدت اپیدمی و پایین آوردن تعداد مبتلایان جدید در مناطق درگیر بود. هدف اصلی اقدامات در ووهان کاهش تعداد مرگ و میر، درمان بیماران و جلوگیری از شیوع بیشتر و در سایر استان­ها جلوگیری از ورود بیماری و اعمال ممنوعیت تماس و اقدامات محدود کننده تردد بود. در 20 ژانویه کنترل دمای بدن و تمکیل اظهارنامه سلامت برای افراد ضروری شد و محدودیت های تردد اعمال شد. افراد موظف به ثبت روزانه دمای دن در اپلیکیشن شدند. ازطریق جی پی اس امکمان بررسی ترددهای افراد ایجاد شد. از 23 ژانویه ممنوعیت تردد تشدید شد. پروتکل­های تشخیص و درمان بازبینی شد، شرایط ایزوله مبتلایان تشدید شد.

اقدامات حداکثری دولت چین در این مرحله عبارت بود از : جلوگیری حداکثری از تماس­های بین فردی، شناسایی همه افراد مبتلا و درمان آنها و انجام تماس های ضروری تحت پروتکل های پزشکی. کنترل رفت و آمدها توسط مقامات انتظامی محلی، کاهش ظرفیت حمل و نقل عمومی برای کاهش سفرها، لغو مراسم سال نو، لغو کلیه اجتماعات و اطلاع رسانی عمومی گسترده و منظم در مورد راههای پیشگیری از بیماری ،  ساماندهی تخصیص منابع داوریی و درمانی، احداث بیمارستان های جدید، تبدیل فضاهای قابل تغییر کاربری به بیمارستان های اضطراری و تامین منابع عظیم غذا و دارو برای کنترل بازار و تضمین حیات و چرخه اجتماعی حداقلی در منطقه.

محموله­ های غذایی عظیم وارد شهر شد، ماشین ها در ورودی شهرها ضدعفونی و دمای بدن رانندگان اخذ شد ، به این ترتیب ابتدا تدابیر لازم برای ثبات اقتصادی بازار مایحتاج غذایی مردم اتخاذ و ذخایر دارویی نیز تامین شد.

اپلیکیشن خریدآنلاین گروهی مواد غذایی توسعه یافت تا خرید مواد غذایی برای مردم تسهیل شود.( امکان خرید جمعی از ساکنین مجتمع­ها)

 فروشگاه­ها ملزم به اجرای دستورالعمل های بهداشتی برای حفظ فاصله ایمنی بین افراد شدند.

 اقلام آموزشی در مورد پیشگیری از بیماری در فروشگاه­ها تامین شد.

 توزیع غذا بین مردم( در موارد ضروری و برای امدادرسانی) توسط نیروهای داوطلب انجام گرفت.

همه مردم موظف شدند دمای بدن خود را به یک سامانه هوشمند به صورت تلفنی یا با اپلیکیشن گزارش دهند. در صورت گزارش دمای غیر طبیعی رصدشده و تیم پزشکی برای معاینه اعزام می شوند. فرد در صورت عدم همکاری با تیم پزشکی توسط مقامات انتظامی  ملزم به همکاری می شود. افرادی که گزارش دمای بدن را ارسال نکنند یا خلاف واقع گزارش دهند مجازات می شوند. از هر خانواده تنها یک نفر در هر دو روز ، برای انجام امور ضروری مجاز به تردد در شهر است.( باتشدید محدودیت ها این زمان به هفت روز افزایش یافت.) فردی که از خانه خارج می شود، باید دلایل موجه خروج و مقصد خود را اظهار کند، پس از خروج فرد، او توسط مقامات ضدعفونی شده و از او تست گرفته می شود.

 فروشگاه های خوارو بار  به شرط رعایت پروتکل های بهداشتی فعال هستند.

 داروخانه­ ها و مراکز درمانی فعال بودند.

 افراد به صورت دورکاری و آنلاین کار می کردند.

در ادارات خدمات رسان، شیفت های کاری با رعایت پروتکل های خاص بیماری انجام می­شود.

 خدمات درمان بیماری رایگان شد.

در فاز سوم استراتژی اصلی بر کاهش خوشه­های ابتلا متمرکز است که باعث کنترل کامل بیماری می شود و تعادلی بین اقدامات پیشگیرانه و اقدمات کنترلی برقرار می­کند. در استان هوبی تمرکز بر مداوای بیماران و مختل کردن هر چه بیشتر چرخه انتقال ویروس و مداوای بیماران، و در استان های دیگر پیش گیری وکنترل هدف اقدامات دولت چین است. در این مرحله تکنولوژی های جدید مثل هوش مصنوعی و Big Data برای تقویت ردگیری مراودات بیمار  و مدیریت جمعیت در معرض خطر مورد استفاده قرار گرفته است. سیاست­های بیمه ای بازبینی و اصلاح شده است. در این فاز تاکید بر تشخیص به موقع موارد جدید و فراهم کردن درمان بالینی سریع  قرار گرفت. اقداماتی برای آماده کردن بچه ها برای بازگشت به مدارس و جلوگیری از ایجاد موج دوم بیماری در دست اجراست. برنامه ریزی برای بازگشایی مشاغل در دوره های زمانی تدریجی انجام شده است. و نظام سلامت امکان از سرگیری تمدریجی و هدفمند مشاغل عادی خود را فراهم کرده است.

تجربه ایتالیا

قرنطینه در ایتالیا به صورت تدریجی در مناطق مختلف اعمال شد. در فاز اول محدودیت، خدمات در ساعت مشخصی ارائه میشد . مثلا رستوران ها برای از 6 صبح تا 6 عصر باز بودند؛ اما با ورود به فاز دوم محدودیت و اعلام قرنطینه کامل ضوابط جدیدی برای فعالیت در شهرها ابلاغ شد. یک پژوهش انجام شده در دانشگاه آکسفورد نشان می­دهد که میزان مرگ و میر در شهر لودی اولین شهر آلوده ایتالیا، که در 23 فوریه قرنطینه شد،  تقریبا 50 % از شهر برگامو که 15 روز پس از آن قرنطینه شد کمتر است[1].

 هر چند اکنون کل ایتالیا در قرنطینه است، اما نرخ مرگ و میر و شمار مبتلایان با توجه به زمان آغاز قرنطینه در مناطق مختلف ایتالیا متفاوت است. کونته نخست وزیر ایتالیا هدف از این تغییرات را ایجاد تغییرات در عادتها و چشم پوشی از خواستهای فردی برای تحقق خیر عمومی در کشور خواند. او در سخنرانی اعلام قرنطینه از مردم خواست با همکاری همگانی با آموزش هایی که دولت در جهت ترویج روش درست مبارزه با این بیماری ارائه می­دهد به تطبیق جامعه با هنجارهای جدید کمک کنند.

مهم ترین اقدامات دولت ایتالیا در قرنطینه عمومی عبارتند ار:

1-     لغو تمام رویدادهای ورزشی تا اطلاع ثانوی

2-     تعطیلی کلیه مدارس و دانشگاه ها حداقل به مدت یک ماه

3-     لغو ایونت ها ی محلی و رویدادهای ویژه فرهنگی این ماه

4-     لغو و تعطیلی سینما، تئاتر، کلوب های شبانه، مراسم مذهبی، جشن های عروسی و مراسم یادبود.

5-     تعطیلی رستوران ها

6-     محدودیت در تردد وسایل حمل و نقل عمومی برای کاهش سفرها

7-     محدودیت تردد در شهرها برای انجام امور ضروری

8-     الزام افراد به تکمیل اظهارنامه سفر و ذکر دلایل ضرورت انجام سفر

9-     وضع جریمه ای معادل 225 دلار برای گزارش های خلاف واقع

10- الزام فروشگاه ها به ایجاد فضای لازم برای حفظ فاصله یک متری در صورت فعالیت

11- لغو مرخصی کادر درمان

12- تعطیلی فروشگاههای بزرگ و مراکز خرید در آخر هفته

13- اجازه فعالیت به فروشگاه­های خوار و بار و داروخانه ها و مراکز درمانی

14- تقویت ناوگان و ظرفیت خرید های آنلاین در اقلام مصرفی

15- ممنوعیت حضور همراهان بیمار در اتاق انتظار مراکز درمانی

تجربه کره جنوبی
کره جنوبی اقدمات خود را بر شناسایی بیماران( حتی افراد فاقد علامت یا با علامت های خفیف) از طریق انجام آزماشات گسترده و ایزوله کردن بیماران متمرکز کرده است، اما این به معنی نیست که ارتباطات اجتماعی در کره جنوبی به سیاق سابق در جریان است.  بلکه این اقدامات و معاینات گسترده به طور هدفمند طراحی و منجر به تغییر رفتار مردم در قبال این بیماری شده است، به طوری که مردم با جدیت بیشتری از خود در مقابل بیماری محافظت می کنند. به علاوه ب افراد ه طور متمرکز و گسترده دعوت و ترغیب به رعایت داوطلبانه فاصله گیری اجتماعی می شوند.

بنابراین می توان گفت در کره جنوبی اعمال محدودیت های تردد با تغییر رفتار و سرمایه گذاری کلان در تغییر رفتار شهروندان به صورت داوطلبانه انجام شده است.

تصمیمات اخیر در اروپا و آمریکا
علاوه بر لغو پروازها از نواحی درگیر با بیماری به کشورهای مختلف و محدودیت های گسترده و روزافزون ورود مسافران به اتحادیه اروپا، در روزهای اخیر و با گسترش شمار بیماران در اروپا و آمریکا هر روز در مناطق جدیدی محدودیت­هایی بر تردد و جابه جایی مردم وضع می شود، اسپانیا، فرانسه و ایالت سانفرانسیسکو در آمریکا قرنطینه عمومی اعلام کرده اند.

پیشنهادات  مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری اتحادیه اروپا
در بخش از گزارش تحلیلی و پروتکل مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری اتحادیه اروپا در مورد بیماری کوید19 ، اقدامات متناسب با سناریوها و شرایط مختلف طبقه­بندی و پیشنهاد شده است. جهت پرهیز از اطاله کلام تنها به بیان اقدمات اجتماعی و غیردرمانی مترتب بر سناریو 3و 4 این طبقه بندی پرداخته ایم که شرایط افزایش دامنه شیوع بیماری را شرح می دهد:

در سناریو 3، گسترش بیماری و چرخه انتقال در بخش هایی از کشور تشدید شده، بیماری رو به افزایش است و فشار بر کادر درمان و نظام سلامت تشدید شده است. هدف از اقدمات، مدیریت شیوع بیماری به منظور کاهش فشار بر سیستم درمانی  و امکان ارائه خدمات، و همچنین حمایت از گروهه­های پرخطر و در معرض بیماری شدید است. اقدمات توصیه شده در این سناریو عبارتند از:

1-     تشدید پروتکل های حفاظتی کارد درمان

2-     تجهیز کادر درمان در بیمارستان ها به امکانات پیشگیری

3-     شناسایی ارتباطات خطرناک برای ابتلای مردم و پرسنل درمان

4-     ارائه توصیه­های مشورتی در مورد سفر به مناطق آلوده

5-     تبلیغ فاصله گیری اجتماعی و پرهیز از دست دادن و روبوسی

6-     ایزوله سازی بیماران قطعی

7-     برنامه ریزی برای لغو و محدودیت تجمعات بزرگ

8-     اقدمات احتیاطی در محیط های کار( دورکاری،  و کاهش تماس بین کارکنان و مراجعین)

در سناریو  4  بیماری در سطح کشور فراگیر شده است، تردددر کشور معلق شده و فشار کار بر سیستم درمانی به دلیل ازدیاد موارد اورژانس تشدید شده است،تخت ICU از تعداد بیماران اوژانس کمتر است ،تست تشخیصی به تعداد کافی موجود نیست و توان نظام درمان رو به تحلیل است.. هدف از اقدامات مداخله­ای کاهش فشار بر سیستم درمانی  و امکان ارائه خدمات، و همچنین حمایت از گروهه­های پرخطر و در معرض بیماری شدید وکاهش نرخ مرگ و میر است.

در این سناریو اقدامات زیر توصیه می شود:

·         قرنطینه خانگی بیمارانی که در خانه مداوامی شوند.

·         تشدید فاصله گیری اجتماعی

·         کاهش امکان تردد

·         مدیریت تکلیفی ترددها

جمع­ بندی

با گسترش بیماری در همه استان­های کشور، نهادهای تصمیم­گیرنده تلاش کردند با انتقال بار مسئولیت و عمل به دوش مردم، به عنوان نهادتوصیه­گر عمل کنند و مردم را تشویق به ماندن در خانه کنند، اما وضعیت جاده­های کشور در روزهای پایانی سال و همین طور خیابان ها و بازارها حکایت از این دارد که لااقل همه حاضر یا قادر به چنین سطحی از همکاری نیستند. ضمن این که این عده در امکان انتقال بیماری شمار قابل توجهی به چشم می آیند.

به نظر می­رسد اعمال محدودیت­های تردد به صورت ترویجی و ارشادی، به تنهایی کافی نخواهد بود و ضروری است تمهیداتی برای تبعیت افراد از این توصیه­ها اندیشیده شود، همچنین محققان  ایمپریال کالج با انتشار گزارشی که دیروز در مورد مداخلات اجتماعی در کنترل بیماری کویید 19 منتشر شد،  به طور علمی ثابت کردند که  اعمال محدودیت های تردد با کنترل ومدیریت نهادهای انتظامی( آنچه امروز در افواه به مسامحه قرنطینه خوانده می شود) بهترین نتیجه را در کنترل این بیماری به­دست آورده است. این تحقیق نشان می دهدکه اعمال سیاستهای منع تردد می تواند نرخ بستری در تخت های مراقبت های ویژه در بیماران کوید 19 را تا 50 درصدکاهش دهد[2]. این آمار زمانی اهمیت بیشتری خواهد یافت که در نظر بگیریم دکتر مسعود مردانی، عضو ستاد ملی مبارزه با کرونا، در مصاحبه ای زنده در صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران اعلام کرد تقریبا 50% موارد بستری شده در ICU فوت می کنند.

فهرست منابع

1-        Imperial-College-COVID19 Response Team, Impact of non-pharmetical interventions to reduce COVID19 mortality and healthcare demand

2-        Report of WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019

3-        EURPEAN CENTER FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL, Outbreak of novel coronavirus disease 2019(COVID19): increased transmition globally

4-        Jenifer Beam Dowd & co, Oxford university ,Demographic science aids in understanding the spread and fatality rates of COVID19

5-        https://www.wired.co.uk/article/coronavirus-uk-response-china

6-        https://www.aljazeera.com/amp/news/2020/03/italy-coronavirus-lockdown-restrictions

7-        https://www.bloomberg.com/news/features/2020-03-13/life-under-coronavirus-lockdown-in-wuhan-china

8-        https://www.businessinsider.com/wuhan-residents-coronavirus-lockdown-forced-order-food-apps-delivered-home

9-        https://www.economist.com/china/2020/01/26/china-is-imposing-tough-measures-to-contain-the-wuhan-coronavirus

10-     https://www.wired.co.uk/article/coronavirus-uk-response-china

11-     https://sgec.stanford.edu/content/dam/sm/sgec/documents/events/WebinarGEPR/PDF-Security-Lockdown-Levels-and-Response-General.pdf

12-       https://www.washingtonpost.com/world/asia_pacific/best-strategies-against-virus-track-isolate-communicat