«غربالگری» موضوع داغ این روزهای مجلس و جامعه پزشکی است که اخبار رسیده از آن حاشیه‌های مختلفی را نیز به همراه داشته است.
ر روزهایی که موضوع آزمایش سلامت سنجی جنین یا همان «غربالگری دوران بارداری» موضوع داغ حوزه بهداشت و درمان است. هرکدام از صاحبنظران و کارشناسان حوزه پزشکی، خانواده و جمعیت اظهارنظرهای مختلفی در موافقت یا مخالف با این آزمایش و اخبار رسیده از مجلس مبنی بر حذف و ممنوعیت غربالگری انجام داده‌اند. بسیاری از پزشکان معتقدند حذف و ممنوعیت این آزمایش می‌تواند سقط‌های غیرقانونی را بالا ببرد و باعث ترس خانواده‌ها از فرزندآوری شود. از سوی دیگر موافقان حذف غربالگری نیز معتقدند تاکنون جنین‌های سالم زیادی ناشی از این آزمایش به غلط سقط شده‌اند و به همین منظور باید جلوی این آزمایش گرفته شود.
در همین راستا با «پدرام کاویان» کارشناس سیاست‌پژوهی جمعیت و مدیر سیاستگذاری جمعیت و خانواده اندیشکده ایتان گفتگو کردیم.
دغدغه مخالفان غربالگری محترمانه‌است اما کامل نیست
آقای کاویان درباره دغدغه مخالفین غربالگری معتقد است این دغدغه متحرمانه است اما هزینه بالای آزمایش‌های تکمیلی در حوزه غربالگری تقصیر زیادی در سقط جنین‌های سالم داشته است:«در ابتدا یک دغدغه درستی در بین برخی از کارشناسان حوزه سیاست‌پژوهی جمعیت ایجاد شد که در مسیر انجام غربالگری تشخیص ناهنجاری‌های جنین برخی سهل‌انگاری‌ها باعث شده که یک بخشی از جنین‌های سالم طی یک فرآیند غلطی که اتخاذ شده سقط شود. این سقط‌ها به گفته دوستان رقم‌های بزرگی دارد که من اسمشان را سقط‌های ناشی از القاء غربالگری می‌گذارم. آنچه که در برخی از پژوهش‌ها آمده‌است تا 30هزار جنین سالم به واسطه این غربالگری‌ها انجام شده‌است. که چند دلیل دارد. یکی از این دلایل این است که هزینه زیاد تست‌های تکمیلی غربالگری سندروم داون خود‌به‌خود اقشار کمتر برخوردار جامعه را به این سمت سوق می‌دهد که بعد از اولین سونوگرافی در هفته یازدهم، به خاطر ترس از هزینه‌های غربالگری تکمیلی فرض را بر ناهنجاری و معلولیت جنین می‌گذارند و خودشان اقدام به سقط می‌کنند. اینجا یک ضعفی وجود دارد که چرا این غربالگری تحت پوشش بیمه نیست؟ و چرا اینقدر هزینه بالایی دارد؟ زمانی که تست NIPT در کشور نبود هزینه بالای آن منطقی بود. اما وقتی دیگر این تست‌ها در خود کشور انجام میشود چرا باید اینقدر هزینه‌اش بالا باشد و این خودش نوعی معضل است. در دسترس نبودن این تست باعث میشود افراد به سمت تست تهاجمی آمنیوسنتز بروند. یک مشکلی که این تست تهاجمی دارد این است که درصدی که عدد دقیقش را باید متخصصین بگویند به خاطر عوارض ناشی از تست آمینوسنتز جنین‌شان از بین می‌رفت که این شامل جنین‌های سالم هم می‌شد.»
پروتکل‌های ابلاغی وزارت بهداشت پزشکان را مجبور به تجویز غربالگری می‌کرد
به گفته این کارشناس حوزه جمعیت یکی از مشکلات قانونی در پروتکل‌های پزشکی این بود که اگر در نهایت نوزاد با ناهنجاری سلامتی به دنیا می‌آمد پزشک چون به لحاظ قانونی ضامن بود؛ خانواده نوزاد حق شکایت از وی را در مراجع قانونی داشتند و همین باعث توصیه پزشکان به غربالگری بوده‌است در حالی که بهتر بود روند به شکلی پیش می‌رفت که فقط افراد نیازمند به آزمایش‌های تکمیلی ارجاع داده شوند:«یکی از معضلات این بود که اگر پزشکی به غربالگری مادر باردار را ارجاع نمی‌داد و بچه به سندروم داون و یا ناهنجاری‌های دیگر مبتلا بود پزشک ضامن بود و می‌توانست مورد بازخواست قرار بگیرد. همین باعث شد پزشکان به دو دلیل تعارض منافع در برخی پزشکان و هم به خاطر ترس از احتمال ابتلای جنین به ناهنجاری‌ها و بازخواست بعد از آن، همه مراجعین را به تست‌های غربالگری تکمیلی ارجاع می‌دادند. راه حل سیاستی در اینجا کاملا مشخص بود، لذا دغدغه‌ای هم که ایجاد شده بود دغدغه درستی بود. مساله مشخص و راه حل مشخص. راه مشخص این است که این مکانیزم سر و سامان بگیرد. مثلا کسانی که در بازه سنی که احتمال ابتلا به سندروم داون خیلی ناچیز و نزدیک به صفر است نیازی نیست که به آزمایش‌های تکمیلی ارجاع داده شوند و این آزمایش‌ها بهتر بود تنها به مادران بالای 35 سال و یا خانواده‌هایی که در اقوام درجه یک خود و یا در سابقه بارداری‌های قبلی خودشان و دیگر اقوامشان سندروم داون وجود دارد اختصاص یابد. باقی نیاز به غربالگری نداشتند.»
آیا در صورتی که غربالگری حذف شود، منطقی ست که پزشک اجازه تجویز غربالگری نداشته باشد؟
شاید طرح حذف غربالگری دوران بارداری به گفته آقای کاویان میخواهد مشکلات قانونی را در حوزه ضمانت پزشکان بر سلامت نوزاد حل کند اما دچار مشکلات دیگری میشود:«در صورت حذف غربالگری اگر پزشکی مادری را به غربالگری ارجاع داد و مادر از عوارض آزمایشی مثل آمنیوسنتز جنین را از دست داد پزشک ضامن است. خب این دقیقا برعکس قانون قبل است و این باعث میشود که هیچ پزشکی در هیچ شرایطی آزمایش غربالگری تجویز نکند. چون ضمانت قبل برای سالم نبودن برداشته شده و پزشک برای اینکه در قانون جدید نیز به مشکلی نخورد تجویز غربالگری نخواهد داشت. اما واقعا برخی از مادران نیازمند دریافت چنین خدماتی هستند و با این قانون تازه هم از دریافت آن محروم می‌مانند. به طور مثال مادری که یکبار تجربه جنین سندروم داون داشته و حالا برای بار دوم باردار شده‌است هیچ پزشکی حاضر نیست او را به غربالگری ارجاع بدهد چون از نتیجه این ارجاع می‌ترسد. مگر یکسری افراد زیرزمینی که بخواهند تعهد‌نامه‌های مختلفی از زوج بگیرند تا هیج مسوولیت بعدی را قبول نکنند و یا حتی از زوج زیرمیزی بگیرند تا به آنها خدمت ارائه بدهند.»
مجلس می خواهد از سقط جنین های سالم جلوگیری کند
این کارشناس حوزه جمعیت دلیل دغدغه مجلسی‌ها را اقداماتی در جهت اصلاح وضعیت فعلی و جلوگیری از سقط جنین‌های سالم دانست اما معتقد است این دغدغه اصلی و مهم با یک دغدغه فرعی که به ممنوعیت و حذف کلی اشاره دارد آمیخته شده است:«برای اصلاحات قانونی، در طرح جمعیت تمهیداتی در مجلس آغاز شد. منتهی در این بین این دغدغه اصلی با یک دغدغه فرعی آمیخته شد. این دغدغه که من حیث المجموع هیچ ناهنجاری نباید به غربالگری‌های تکمیلی و در نهایت سقط جنین ارجاع داده شود و جنین در هر شرایطی که بود، چه سندروم داون داشت چه هر مشکل دیگری کسی حق ندارد آن را سقط کند و این دستگاه غربالگری در نظام سلامت کلا باید برچیده شود؛ کاملا فرعی است. هرچند من اعتقاد دارم پشت این حرف نیت‌های انسان‌دوستانه‌ای وجود دارد اما اینجا باید ما به مصلحت‌های عقلی و شرعی ارجاع بدهیم که شرع خودش برای ما مشخص کرده است. ما در فتوای مقام معظم رهبری داریم که اگر به واسطه ناهنجاری جنین مادر دچار حرج شود در صورت تایید پزشک معتمد و متدین مجوز سقط داده میشود. برخی اعتقاد دارند که چنین چیزی درست نیست و بای نحو این فرزند باید به هرشکلی که هست متولد شود. این افراد خودشان تصمیم می‌گیرند اما این دغدغه در تدوین طرح به دغدغه اصلی غالب شد.»
کاویان در خصوص تبصره‌های ذیل طرح تازه مجلس گفت:«آنچه که ما به عنوان مواد و تبصره‌های ذیل غربالگری داریم می‌بینیم بیشتر پرداختن به دغدغه دوم یعنی تولد بای‌نحو است. کما اینکه من عرض کردم که هم شرع اجازه داده‌است که در یک روال درست قانونی سقط انجام شود و هم مصلحت عقلی می‌گوید که ما به واسطه یک فرزند معلولی تقریبا یک خانواده را در جامعه از دست می‌دهیم چون کل خانواده درگیر میشود. همه این بحث‌ها در همه مجامع علمی که پیرامون این موضوع و جمعیت بود مطرح شد. اما پاسخی که این دغدغه‌مندان داشتند این بود که بالاخره این نوزادان باید متولد شوند. متاسفانه در اینصورت کلیه دستورالعمل‌های داخلی وزارت بهداشت که مرتبط با بحث بارداری و سلامت زنان باردار است و ممکن است عوارضی برای جنین داشته باشد باید موردبازنگری قرار بگیرد و مراحل قانونی دیگری را طی کند.»
حذف غربالگری به ضرر خانواده‌های کم‌اطلاع است
توقف غربالگری از نظر این کارشناس جمعیت برخی خانواده‌های کشور را که تجربه فرزند سندروم و یا معلول دارند دچار اضطراب و در نهایت بی‌رغبتی نسبت به فرزندآوری می‌کند و موجب عدم فرزندآوری زوجین بالای 35 سال میشود. مانند زوجین دهه شصتی که اغلب دیر ازدواج کرده‌اند و در اینصورت به دلیل این اضطراب از فرزندآوری انصراف می‌دهند:«اگر غربالگری متوقف شد چیزی که رخ می‌دهد این است که در بسیاری از جوامعی که سطح آگاهی در آن کمتر است و اطلاعات به روزی در اختیار مادران نیست از وجود غربالگری باخبر نمی‌شوند. از طرفی هم در طرح جدید پزشکان نیز از اینکه مادران را ارجاع به چنین آزمایشی بدهند منع شده‌اند؛ در این شرایط مادری که به اطلاعات عمومی و خدمات بهداشتی دسترسی کمتری دارد در معرض تولد نوزاد ناهنجار قرار می‌گیرد. البته خود این ناهنجاری انواع و اقسامی دارد و منظور ما این نیست که نوزادی که 6تا انگشت دارد ناهنجار است و باید سقط شود. اصلا ما در مورد سقط نمی‌توانیم حرف بزنیم. سقط در هر شرایطی انتخابش با والدین است. آنها هستند که می‌توانند در مسیر قانونی و در زمان مشخصی بچه‌ای را که دچار ناهنجاری‌ست سقط کنند یا نکنند. اما در چنین حالتی وقتی در این خانواده فرزند معلولی متولد میشود دیگر این خانواده دچار چالش جدی میشود و ممکن است دیگر تصمیمی برای فرزندآوری نداشته باشد و حتی افراد اطرافشان نیز با مشاهده آنها دچار تردید شوند. در صورتیکه ما گفتیم مادران بالای 35 سال نیازمند چنین آزمایشی هستند. در صورتی که با این کار آنها هم محروم می‌شوند. ما در شرایطی هستیم که به دلیل دیر ازدواج کردن جمعیت دهه شصت بارداری‌های بالای 35 سال ما هرسال روز به روز در حال افزایش هستند و نیاز به غربالگری بیشتر احساس میشود. به خصوص اینکه با خانواده‌هایی مواجه هستیم که در بالای 35 سال فقط می‌خواهند یک تک فرزند به دنیا بیاورند و ما اگر این خانواده‌ها را هم از دسترسی به خدمات غربالگری منع کنیم آنها اصلا از فرزندآوری اجتناب خواهند کرد چون جامعه رفتارهای پیچیده دارد. جامعه ننشسته که ببیند یک دغدغه‌مند یک چیزی بگوید و او بگوید چشم و همان کار را انجام دهد. خیر جامعه شرایط دیگری دارد و کسانی که پیشنهاداتی مثل حذف و ممنوعیت می‌دهند متاسفانه شناخت درستی از جامعه ندارند. چون عده‌ای در تهران نشسته‌اند و برای سرزمین بزرگی مثل کشور ما تعیین و تکلیف کنند.
ممنوعیت غربالگری با بند چهارم سیاست‌های ابلاغی جمعیت مقام معظم رهبری مغایرت دارد
رهبر معظم انقلاب در سیاست‌های ابلاغی جمعیت این موضوع را در بند چهارم این سیاست‌ها کاملا شفاف اینطور اعلام کرده‌اند: «تحکیم بنیان و پایداری خانواده با اصلاح و تکمیل آموزش‌های عمومی در باره اصالت کانون خانواده و فرزند پروری و با تأکید بر آموزش مهارت‌های زندگی و ارتباطی و ارائه خدمات مشاوره‌ای بر مبنای فرهنگ و ارزش‌های اسلامی- ایرانی و توسعه و تقویت نظام تأمین اجتماعی، خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی در جهت سلامت باروری و فرزندآوری»
به نظر من تنها تفسیری که می‌توان از این بند اقتباس کرد همین است که خدمات بهداشتی و پزشکی که در مسیر سلامت باروری و فرزندآوری باید ارائه شود و زوجین ما که در شرایط بغرنجی از نظر اقتصادی هستند از آن بهره‌مند شوند. چون انتظار خانواده‌های ما این است که حالا که با این سختی و مرارت فرزندآوری می‌کنند قانون از آنها در مسیر فرزندآوری سالم حمایت کند. لذا این بند کمک می‌کند که کارشناسان و صاحبنظران ما با وجود نظرها اختلافاتشان را حل کنند چون این سیاست ابلاغ شده با حذف و ممنوعیت غربالگری هم خوانی ندارد و ما نباید انتظار جامعه را با رفتارهای غلط در سیاستگذاری بی‌پاسخ رها کنیم. چون در این صورت جامعه راه خودش را پیدا خواهد کرد ولو با تحمیل هزینه‌های چندبرابر که من امیدوارم این رویه به شکل شفاف اصلاح شود.